Chronische zorg

Inleiding

Afgelopen jaren is fors geïnvesteerd in het implementeren van de ketenzorg (DM, COPD en CVRM).
De zorgstandaarden zijn daarin leidend voor de werkwijze van de ketenpartners. Naast de positieve effecten van deze gestructureerde, geprotocolleerde zorg, signaleren de zorgprofessionals —met name de POH- een behoefte aan een wat meer persoonsgerichte werkwijze.

Deze behoefte is in lijn met de landelijke trend om op een nieuwe manier naar ziekte en gezondheid te kijken. Zie ook de definitie van positieve Gezondheid van Machteld Huber* en de visie van het Big Move/Bettery** instituut: van Ziekte en Zorg en Gezondheid en Gedrag.

Een SWOT analyse, gemaakt door verschillende ketenpartners, geeft richting aan de uitdagingen waarvoor de ontwikkeling van de chronische zorg komt te staan.

*In dit concept wordt gezondheid niet meer gezien als de af- of aanwezigheid van ziekte, maar als het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale levensuitdagingen om te gaan en zoveel mogelijk eigen regie te voeren. In deze visie is gezondheid niet langer meer strikt het domein van de zorgprofessionals, maar van ons allemaal. Het gaat immers om het vermogen om met veranderende omstandigheden om te kunnen gaan. Daarmee biedt dit nieuwe gezondheidsconcept een alternatief voor de definitie van de World Health Organisation (WHO).

**Bettery begeleidt systeemverandering in zorg en welzijn. Ons doel is dat mensen zich eigenaar voelen van hun gezondheid. Zodat zij die gezondheid positiever ervaren en minder zorg vragen. De beweging van ziekte en zorg (ZZ) naar gezondheid en gedrag (GG) markeert de transitie naar een duurzame organisatie van zorg en welzijn.

Model integrale persoonsgerichte zorg

Integrale persoonsgerichte zorg
Kenmerken
Aanbod
Plan
Uitvoering
Evaluatie
Persoon specifiek

Perspectief van de patiënt t.a.v. ziekte, gezondheid en gedrag

Tevens aandacht voor:

  • Plaats van de aandoening in het leven van de patiënt.
  • Gezondheidsvaardigheden
  • Motivatie tot leefstijlaanpassing / gezondheid en gedrag (GG)
  • Psychische stabiliteit
  • Kwetsbaarheid

Ondersteuning bij regie over eigen gezondheid:

  • Kennis over aandoening en behandelingsmogelijkheden : mondeling, portaal, folder, groepsbijeenkomst.
  • Thuismetingen, EHealth-toepassingen
  • Begeleiding bij medicijngebruik: apps, contact. apotheek, baxters.
  • Begeleiding bij verandering gedrag op gebied van bewegen, voeding, SMR m.b.v. groepsprogr. blended care, eHealth,
  • Follow-up
Verwijzing of kennis over andere domeinen:
schuldhulpver. AMW, POH GGZ etc.
Aandoening specifiek
Diagnose DM
Diagnose COPD
Diagnose CVRM
Instellen op medicatie,
Consultatie DM verpl/ internist, spec. Ouderen
geneeskunde (SO)
Instellen op medicatie, controle spirometrie,
Inhalatie-instr
Consultatie longarts, SO
Instellen op medicatie:, Consultatie
cardiol/neurol., vasc. Internist, SO
Controle op boezemfibrilleren en hartfalen
Integraal persoonsgericht aanbod
=
Behandel + Gezondheidplan
Behandeling en follow-up
Evaluatie en Plan bijstellen
Klik op de afbeelding om te vergroten.
Model integrale persoonsgerichte zorg
 

 

Toelichting model integrale persoonsgerichte zorg

 

1. SWOT: Chronische zorg anno 2016


De ketenzorg is vormgegeven op basis van de zorgstandaarden. Deze standaarden bieden structuur en houvast om de zorg geprotocolleerd aan te bieden. Deze aanpak heeft veel goeds opgeleverd. De strakke protocollering heeft echter ook nadelen. We zien kansen de chronische zorg optimaler in te richten, gebruik te maken van onze sterktes, de zwaktes aan te pakken en oog te hebben voor bedreigingen.


Terug naar boven

 

 

2. Uitdagingen

  • Het goede aan de huidige systematiek benoemen en behouden.
  • Integratie van de drie ketens, waarna verbreding naar andere chronische aandoeningen.
  • Van zorg per aandoening, naar integraal, persoonsgericht aanbod gericht op optimale ervaren gezondheid.
  • Kaders bieden om het accent te kunnen leggen op wat de patiënt kan en wil: minder vinken, meer vragen.
  • Goede aansluiting op de andere domeinen.
  • Ontwikkelen/beschikbaar stellen van tools om daar waar de patiënt het kan en wil meer de regie te kunnen nemen over zijn eigen gezondheid.
  • Kostenbeheersing zonder kwaliteitsverlies.

Vanuit de SWOT komen we tot deze uitdagingen.

Van belang is te realiseren dat de huidige integratie van de drie ketens maar beperkt (2-3 %) is. DM patiënten met CVRM komen in de keten DM. We zullen met de zorgverleners nader moeten onderzoeken in hoeverre de consulten al gecombineerd kunnen worden.
De kaders zijn vooralsnog vastgelegd in de protocollen en de ketencontracten.
Binnen deze kaders is het al mogelijk de consulten anders in te richten. Er wordt
nu in de praktijk geëxperimenteerd met een scheiding tussen een zorggericht en gezondheidsgericht consult.

Ten aanzien van de aansluiting op andere domeinen zetten we in op het faciliteren van wijkgerichte samenwerking in de wijk. Voorlopig nog alleen op verzoek van de huisartsen zelf. Inmiddels zijn er 8 wijkgroepen met een coördinerend ondersteuner die de jaaragenda opstelt, de bijeenkomsten voorbereidt en desgewenst de verbinding legt met andere disciplines/domeinen. Eerste ervaringen komen in juni beschikbaar (afstudeerproject).

Het project minder vinken, meer vragen is in 2016 gestart met training en kopgroepen. Er zijn al een aantal tools ontwikkeld. Deze worden vooralsnog alleen onder de GG getrainde professionals verspreid. Bij opschaling naar meer getrainde professionals, vindt ook verdere uitrol plaats.

Kostenbeheersing wordt beoogd door van maximale zorg naar optimale begeleiding te gaan en aan te sluiten op de wensen en vermogens van de patiënt.

Terug naar boven

 

 

3. Van zorg per keten naar > Integrale persoonsgerichte zorg.

Het model

3.1. Integraal persoonsgericht: zorgaanbod
Kenmerken
Aanbod
Plan
Uitvoering
Evaluatie
Persoon specifiek

Perspectief van de patiënt t.a.v. ziekte, gezondheid en gedrag

Tevens aandacht voor:

  • Plaats van de aandoening in het leven van de patiënt.
  • Gezondheidsvaardigheden
  • Motivatie tot leefstijlaanpassing / gezondheid en gedrag (GG)
  • Psychische stabiliteit
  • Kwetsbaarheid

Ondersteuning bij regie over eigen gezondheid:

  • Kennis over aandoening en behandelingsmogelijkheden : mondeling, portaal, folder, groepsbijeenkomst.
  • Thuismetingen, EHealth-toepassingen
  • Begeleiding bij medicijngebruik: apps, contact. apotheek, baxters.
  • Begeleiding bij verandering gedrag op gebied van bewegen, voeding, SMR m.b.v. groepsprogr. blended care, eHealth,
  • Follow-up
Verwijzing of kennis over andere domeinen:
schuldhulpver. AMW, POH GGZ etc.
Aandoening specifiek
Diagnose DM
Diagnose COPD
Diagnose CVRM
Instellen op medicatie,
Consultatie DM verpl/ internist, spec. Ouderen
geneeskunde (SO)
Instellen op medicatie, controle spirometrie,
Inhalatie-instr
Consultatie longarts, SO
Instellen op medicatie:, Consultatie
cardiol/neurol., vasc. Internist, SO
Controle op boezemfibrilleren en hartfalen
Integraal persoonsgericht aanbod
=
Behandel + Gezondheidplan
Behandeling en follow-up
Evaluatie en Plan bijstellen
Klik op de afbeelding om te vergroten.
zorgaanbod

Met kaderartsen, ROHA huisartsen, POH-ers, Big Move instituut, diëtisten en medisch specialisten is verkend hoe integrale persoonsgerichte zorgaanbod er idealiter uit zou moeten komen te zien. Deze sheet toont het aanbod aan de patiënt.
Dit model wordt voortdurend geëvalueerd en aangescherpt.

Toelichting op het model
We onderscheiden aandoening specifieke_en persoonsgerichte kenmerken die samen van belang zijn voor het begeleidingsaanbod voor de patiënt.
Aandoening specifieke kenmerken vragen om een medische interventie, gebaseerd op de medische standaarden.

Persoonsgerichte kenmerken worden bepaald vanuit het perspectief van de patiënt op zijn/haar ziekte en gezondheid en veranderbehoefte.
Vragen als “wat vindt u belangrijk in het leven?” “wilt u daarin wat veranderen?”, “wat wilt u veranderen?” en “welke ondersteuning heeft u daarbij nodig” staan hierin centraal. De antwoorden zijn voor iedere patiënt uniek. De persoons specifieke kenmerken vragen dan ook om een aanbod op maat. Waar voor de ene patiënt een informatieve website of app kan helpen met het verkrijgen van meer inzicht in ziekte en gezondheid, zal een ander de voorkeur geven aan persoonlijke uitleg. Weer een ander geeft de voorkeur aan groepsbijeenkomsten met `lot’genoten’. Ook de begeleiding op gebied van leefstijlverandering zal van persoon tot persoon andere wensen kennen.

Voor de zorgverlener is het van belang te kunnen beschikken over een breder aanbod aan interventiemogelijkheden.
Kennis en ervaring opdoen met de inzet van wearables voor thuismetingen, telemonitoring en blended care is daarvoor noodzakelijk.
Ook het hebben van een netwerk in de wijk en het kennen van de andere domeinen (zoals welzijn, GGZ, buurtwerk etc.) is van belang. Lang niet alle ondersteuningswensen behoren tot het domein van de huisartsenpraktijk.

Om uiteindelijk de toegevoegde waarde van de interventies te kunnen meten zullen naast procesindicatoren en medische uitkomsten ook de veranderingen in de ervaren gezondheid in kaart gebracht moeten worden.

Terug naar boven

3.2. Integraal persoonsgerichte zorg: tools voor de professionals
Kenmerken
Aanbod
Plan
Uitvoering
Evaluatie
Persoon specifiek

Perspectief van de patiënt
Instrumenten:, GG gesprek, Spinnenweb, ICF-tool

Perspectief van de professional
SFMPC, 4dkl, 4d model, ziekte-lastmeter, ICF-tool

  • Consult, folders, platform voor patiënten info, apps aanbod, groepsbijeenkomst i.p.v. consult, follow-up
  • Samenwerking apotheek, afspraken over herhaalmedicatie en begeleidingsmogelijkheden, therapietrouw apps, tel contact met patiënt,g gezamenlijk consult apotheek, baxters.
  • Samenwerking met diëtist, gezamenlijk consult diëtist, kennis van aanbod in de wijk op het gebied van bewegen, SMR, groepsprogramma, eHealth programma’s .
Contactpersoon sociaal domein, afspraken met POH GGZ, gezamenlijk consulten met POH GGZ of met huisarts
Aandoening specifiek
Diagnose DM: lab onderzoek..
Diagnose COPD: MRC, CCQ, spiro
Diagnose CVRM: Lab, RR,
Scholing , protocol, advies kaderarts,
consultatie DM verpl/ internist , kaderarts ouderen,
SO. (K)IS
Scholing , protocol
advies kaderarts, consultatie longarts, kaderarts ouderen. SO , (K)IS
Advies kaderarts, consultatie cardioloog/neuroloog/SO / vasculair internist, (K)IS. Scholing, protocol, controle op BF/HF.
HIS/KIS
patiënten-portaal
Inregeling en begeleiding aanbod.
Consult
Online,
Tel
Email
Agenda
Klik op de afbeelding om te vergroten.

In deze versie van het model staan de tools die de zorgprofessional nodig hebben om integrale persoonsgericht zorg te kunnen bieden.

Terug naar boven

 

3.3.Integrale persoonsgerichte zorg: kennis en vaardigheden professional
Kenmerken
Aanbod
Plan
Uitvoering
Evaluatie
Persoon specifiek

Perspectief van de patiënt
Gespreksvaardigheden (GG training)
Perspectief van de professional Kennis van verschillende instrumenten die behulpzaam kunnen zijn bij het signaleren van psychische stabiliteit, kwetsbaarheid, gezondheidsvaardigheden, motivatie.

  • Motiverende gespreksvoering. SMR, coaching vaardigheden.
  • Basis ICT kennis, werkwijze diverse apps en portalen, privacy eisen.
  • Kennis en vaardigheden opzetten en begeleiden groepsconsulten; multidisciplinaire consultvoering.
  • Kennis van domein apotheek, diëtist, fysiotherapeut.
  • Kennis aanbod in de wijk op gebied van leefstijl, SMR –programma’s.
Kennis van inhoud sociaal domein, rol POH GGZ, netwerk in de buurt.
Aandoening specifiek
Diagnose DM
Diagnose COPD
Diagnose CVRM
Kennis en vaardigheden ziekteverloop en . complicatie DM. Transmurale afspraken (TA) . Instellen op insuline en voetonderzoek,.
Kennis op het gebied van ziekteverloop en complicaties COPD, ta, inhalatie medicatie + instructie en spirometrie onderzoek.
Kennis over inclusievoorwaarden,
hart- en vaatziekten,
ziekteverloop en mogelijke complicaties, ta..
 
 
 
Klik op de afbeelding om te vergroten.

In deze versie van het model staat welke kennis en vaardigheden de zorgprofessional nodig heeft om integraal persoonsgerichte chronische zorg te kunnen leveren.
Ook wordt duidelijk dat het aandoening specifieke deel van de zorg per aandoening andere kennis en vaardigheid vereist. Belangrijk om dit te realiseren wanneer bijv. het aantal ketens wordt uitgebreid en geïntegreerd. De vraag is in hoeverre de specifieke kennis van de POH-s en misschien ook wel de huisarts vereist kan worden. Mogelijk dat juist de integrale samenwerking met de medisch specialisten hier van cruciaal belang is.

Terug naar boven

 

 

4. Ontwikkeling > Van zorg per keten naar integrale persoonsgerichte zorg.


Om optimale integrale persoonsgerichte chronische zorg te kunnen bieden liggen er zowel op persoonsgericht als op aandoening specifiek gebied nog ontwikkelpunten. In bovenstaande sheet is weergegeven wat er op aandoening specifiek gebied al beschikbaar is en wat er nog ontwikkeld of verbeterd kan worden. Vooral de samenwerking met de apothekers vraagt nog de nodige aandacht.


Terug naar boven

 

 

5. Ontwikkeling persoonsgerichte elementen en aanbod

 

 

5.1 Doelen persoons specifieke elementen


Om de chronische zorg meer persoonsgericht aan te kunnen bieden is het van belang de toegevoegde waarde van de begeleiding voor de patiënt te kunnen beoordelen: Wat vindt de patiënt zelf belangrijk in zijn/haar leven, wil de patiënt daarin iets veranderen, wat wil de patiënt veranderen en welke begeleiding heeft hij/zij daarbij van de zorgprofessional (of anderen in andere domeinen) nodig.

 

Naast het perspectief van de patiënt zal de zorgprofessional ook door zijn/haar professionele blik beoordelen hoe persoonsgerichte factoren van invloed kunnen zijn op gezondheid van de patiënt en het optimaliseren daarvan. Beide aspecten staan centraal in de trainingen en kopgroepen die de ROHA samen met het Bettery Instituut voor de professionals organiseert.

Aan de hand van het regenboogmodel van Valentijn staan in deze en de volgende dia’s de ambities en de resultaten van het afgelopen jaar genoemd.

Terug naar boven

 

 

5.2 Persoons specifieke elementen: Resultaten en bevindingen 2016


Het eerste jaar met 3 trainingscycli en 50 deelnemers heeft met name de meerwaarde voor de POH-ers, diëtisten en podotherapeuten laten zien. Alhoewel de opzet van de training wisselend is gewaardeerd, lijken de meeste deelnemers in de praktijk met de andere wijze van gespreksvoering aan de slag te zijn gegaan. Regelmatig worden opmerkelijke positieve resultaten gedeeld.

 

Via de ‘filmavonden’ en andere terugkombijeenkomsten (Kopgroepen) worden ervaringen gedeeld en de gespreksvaardigheden verder ontwikkeld. Er is duidelijk behoefte aan verdere begeleiding; deels in groepsverband, deels één op één in de praktijk. Uit de evaluaties komt een behoefte aan een meer coachende en veranderkundige begeleiding in combinatie met de ZZ/GG scholing naar voren. Reden voor de ROHA om op zoek te gaan naar een verandercoach die als hoofdtrainer en verandercoach aan de ROHA verbonden wordt.

In juni 2017 staat de eerste cyclus van deze vernieuwde training gepland. Er is een huisarts/supervisor/trainer aangetrokken om samen met het Bettery-instituut een complete begeleiding te kunnen bieden.

Terug naar boven

 

 

5.2.2 Persoons specifieke elementen: Resultaten en bevindingen 2016 (vervolg)


Uit een “scan en plan’ workshop onder leiding van Zelfzorg Ondersteund, blijkt dat we wat als ROHA een goede koers varen.

 

Aandachtspunten zijn het aansluiten van de training op de behoefte van de huisarts, de benadering van patiënten met een laag gezondheidsbesef, de rol van de zorggroep als faciliterende partij voor de partners die verschillende ondersteuningsbehoefte hebben in de ontwikkeling naar meer persoonsgerichte zorg en de verspreiding van de visie ROHA breed.

De ROHA zal een Kom-Verder-Aanvraag indienen voor de extra tijd die de praktijken nodig hebben om zich de andere wijze van gespreksvoering eigen te maken en voor onderzoek naar een indicator voor ervaren gezondheid.

Terug naar boven

 

 

5.3 Persoons specifieke elementen: Inzet en planning 2017-2018


Na het eerste jaar van verkenning en experimenteren werd eind 2016 een onderzoeker ingezet om de effecten vanuit patiënt perspectief op te halen. Tevens wordt het effect van de andere consultvoering voor de zorgprofessional gemeten.
De resultaten van dit onderzoek zijn eind 2017 beschikbaar.

 

Patiënt als partner
Er zijn inmiddels 5 patiënten actief als medeonderzoeker en als ontwikkelpartner van de ROHA. Zij denken mee in de verdere ontwikkeling van de integrale persoonsgerichte chronische zorg.

Terug naar boven

 

 

5.3.2.Persoons specifieke elementen: Inzet en planning 2017-2018 (vervolg)

 

Het eerste jaar van experimenteren is achter de rug en biedt voldoende handvatten voor de strategie en planning van het vervolgtraject.

Jaar 2 richt zich op het verbeteren van het integraal scholingsaanbod, de effectmeting, de patiënten participatie en verder ontwikkelen van tools en kaders.

Het ontwikkelen van een meetinstrument om het effect op de ervaren gezondheid van de patiënt te kunnen objectiveren is nog een zoektocht. Samenwerking en kennisdeling met collega zorggroepen is hiervoor van groot belang. Het Bettery instituut is van mening dat de ICF classificatie een goede maat is voor het effect op de ervaren gezondheid van de patent. Helaas is de ICF in de huidige vorm nog een complex meetinstrument. Het BI werkt aan een eenvoudigere tool, waarmee de ROHA in 2017 wat ervaring op gaat doen.

Terug naar boven

 

 

5.4 Persoons specifiek aanbod: Inzet en planning 2017-2018


Deze sheet geeft het volgende weer:

 

  • het gewenste persoons specifiek aanbod waar de ROHA zich in 2017 voor inzet
  • het aanbod wat er de komende jaren nog verder ontwikkeld moet worden.

Toelichting
Een persoonsgerichte benadering vraagt om een persoonsgericht aanbod in de begeleiding van de chronische patiënt. Een diversiteit aan aanbod is een voorwaarde om de patiënt die ondersteuning te bieden die bij zijn/haar veranderbehoefte past. Juist aan de aanbod kant ligt er voor de ROHA en de ketenpartners nog een flinke uitdaging.
Zo is de ROHA op het gebied van voedingsinterventie de samenwerking aangegeven met Arts en Voeding en Voeding Leeft. De diëtisten van de ROHA en ook andere ketenpartners hebben hun interesse getoond om naast hun reguliere aanbod zich ook te bekwamen op een aanpak volgens Voeding Leeft. Een deel van de patiënten populatie is niet gebaat bij standaard dieetadvies. Een aantal patiënten kan mogelijk meer baat hebben bij het een begeleiding gebaseerd op de uitgangspunten van Voeding Leeft. De ROHA biedt de professionals de mogelijkheid zich hier verder in te bekwamen. Ook zal de ROHA participeren in het onderzoek van Voeding Leeft onder laaggeletterden.Tevens zet de ROHA in op het opdoen van ervaringen met mhealth/ehealth ter bevordering van de therapietrouw, het nemen van eigen regie via thuismeting en blended care op het gebied van leefstijl ondersteuning.
De ROHA wordt mede aanvrager van een EFRO subsidie voor het ontwikkelen van Digital Health Services. Een combinatie van thuismeetapps, een centraal datacentrum voor de verwerking en interpretatie van de meetwaarden gecombineerd met gepersonifieerde online leefstijlbegeleiding (Myclick). Doel van deze services is om de daarvoor gemotiveerde patiënten de mogelijkheid te bieden de regie zoveel mogelijk in eigen hand te nemen/houden en de huisartsenpraktijk te ontlasten. Telemonitoring is in combinatie met de huisartsenorganisatie lastig te managen. Immers de POH-er is maar enkele uren per week beschikbaar en ook de huisarts is niet in de gelegenheid voortdurende stroom van meetgegevens van patiënten thuis te beoordelen. Een centraal datacentrum die op basis van algoritmes de eerste beoordeling van de meetwaarden kan verrichten lijkt hiervoor een oplossing. Daarbij zet de ROHA in op het intensiveren van de samenwerking met de POH GGZ en het faciliteren van de samenwerking in de wijk.

Samenvattend: De ROHA richt zich de komende jaren op een verbreding van het aanbod, gericht op de individuele behoefte en vermogens van de chronische patiënt.

Terug naar boven

 

 

6. Behandel- en gezondheidsplan: uitbouwen 2017-2018


Er blijft bij zorgprofessionals en de financiers de uitdrukkelijke behoefte het effect van de interventies zichtbaar te maken. Voor wat betreft de aandoeningsgerichte kant, deels mogelijk via de registraties in het KIS. Voor de persoonsgerichte effecten op de ervaren gezondheid staan we nog voor een forse uitdaging. Wat moeten we registeren, wanneer, wie en hoe zijn vragen waar de ROHA graag samen met collega’s en wetenschappers uit het land een antwoord op wil vinden.


Terug naar boven

 

 

7. Randvoorwaarden doorontwikkeling

    1. Gezamenlijke ambities patiënt, zorgverleners en zorgverzekeraar.
    2. Legitimatie van en vertrouwen in zorggroep als organisatie die faciliteert, innoveert, experimenteert, enthousiasmeert en ook mandateert, implementeert, rapporteert, kwaliteit stimuleert , evalueert en communiceert. Door zorgverzekeraar, binnen het stedelijk speelveld en bij de eigen achterban.
    3. Projectcapaciteit (ROS?): mankracht en deskundigheid voor de doorontwikkeling van de verschillende bouwstenen.
    4. Professionele begeleiding op het gebied van de communicatie van de veranderingen naar alle (keten-)partners.
    5. Experimenteerruimte: tijd en financieren.
    6. Prioritering: meerjaren agenda.
    7. Stedelijk en mogelijk landelijke samenwerking.

 

 

 

Samenvattend kunnen we stellen dat we de richting weten waarin we willen ontwikkelen om patiënten met één of meer chronische aandoeningen op een persoonsgerichte integrale manier te kunnen begeleiden.
De afgelopen jaren zijn er goede stappen gezet in het opsporen van deze patiënten en het behandelen van de aandoening. Verdere optimaliseren van de gezondheid van deze patiëntengroep lijkt weinig baat te hebben bij goedbedoelde leefstijladviezen.
Voor het leren omgaan met zijn/haar aandoeningen en het optimaliseren van zijn/haar ervaren gezondheid, gaat het de patiënt vooral om gehoord te worden, te kunnen delen wat hij/zij belangrijk vindt en begeleiding op maat.

Samenwerken met de zorgverzekeraar, collega’s in en buiten Amsterdam, continuïteit, vertrouwen en tijd en ruimte om de juiste stappen te zetten zien we als belangrijke ingrediënten om daadwerkelijk waarde voor patiënt, zorgverlener en financier te kunnen toevoegen.

Terug naar boven


Naar boven

Login

Registreren| Wachtwoord vergeten?

⇧ Inklappen