Werken met de zorgprogramma’s voor chronische aandoeningen

  • Informatie voor huisartsen en praktijkondersteuners (augustus 2020)

1. Aan de slag met de zorgprogramma’s voor chronische aandoeningen

Op deze pagina vind je alle praktische informatie die je nodig hebt om de zorg voor mensen met DM2, astma, COPD, CVRM en/of atriumfibrilleren te organiseren en met de ROHA te contracteren. De informatie is gebaseerd op jarenlange ervaring met ketenzorgondersteuning en wordt actueel gehouden.

De visie op zorg voor mensen met een chronische aandoening is aan het veranderen. Zorg per keten verandert naar meer integrale zorg. Binnen de standaarden is meer ruimte voor persoonsgerichte zorg. We bedoelen dan zorg waarbij de persoon centraal staat en niet de ziekte. Of anders gezegd, zorg die meer aansluit bij de wensen, voorkeuren en mogelijkheden van individuele patiënten en die gebaseerd is op de professionele richtlijnen. Wij geloven dat persoonsgerichte zorg beter is voor patiënten en voor zorgverleners. Patiënten hebben meer regie en ervaren een betere gezondheid, en zorgverleners hebben meer werkplezier.

Chronische zorg ook op afstand
We realiseren ons ook dat de zorg continu in ontwikkeling is en dat we met de tijd mee zullen gaan. Zo zijn er onder andere ook steeds meer ontwikkelingen in hoe je zorg op afstand kan bieden. Informatie hierover is te vinden op onze website en op de pagina Chronische zorg op afstand

2. Afspraken met betrekking tot de contractering van de chronische zorgprogramma’s

  1. De praktijk heeft een ketenzorgcontract met de ROHA ondertekend en kent de inhoud.
  2. De huisarts en POH verlenen persoonsgerichte zorg en de medische basis is gebaseerd op de NHG-standaarden en transmurale afspraken.
  3. De praktijk is bekend met de inclusiecriteria voor de diverse zorgprogramma’s (zie hoofdstuk 4).
  4. De praktijk werkt met het Ketenzorg Informatie Systeem (KIS) van Caresharing. In dit programma worden de voor de zorgprogramma’s relevante gegevens vastgelegd. Voor het gebruik van het KIS is de OZIS ketenzorgkoppeling een voorwaarde.
  5. Houd per normpraktijk (2095 patiënten) rekening met de volgende tijdsinvestering. Ons advies is:
    • DM: 8 uur per week.
    • CVRM: 6 uur per week.
    • Atriumfibrilleren: circa 1 uur per week.
    • COPD: circa 3 uur per week bij ongeveer 40 patiënten.
    • Astma: circa 3 uur per week bij ongeveer 40 patiënten.
  6. De POH-S heeft minimaal een POH-opleiding gedaan of start met de opleiding. Of de functie wordt door een medewerker op vergelijkbaar niveau ingevuld.
  7. De praktijk weet welke zorgactiviteiten wel en niet binnen de ketenzorgfinanciering vallen (zie hoofdstuk 6).

3. Afspraken met betrekking tot het programma ouderenzorg.

Sinds 2019 is het mogelijk deel te nemen aan Beter Oud in Amsterdam. Dit programma is geen zorgprogramma zoals hierboven beschreven en informatie hierover is dan ook niet op deze pagina opgenomen.
Het programma Beter Oud in Amsterdam is een programma gericht op het verbeteren van de zorg aan kwetsbare ouderen door een meer integrale aanpak. Sinds begin 2019 stelt verzekeraar Zilveren Kruis financiële middelen beschikbaar voor extra ondersteuning POH-ouderen (POH-O) in de huisartsenpraktijk, ter verbetering van zorg voor kwetsbare ouderen. Een POH-O speelt een
belangrijke rol in de aanpak en uitvoering van het programma. De ROHA biedt huisartsen die aan dit programma (willen) deelnemen een contract aan.
Zie voor uitgebreide informatie over ouderenzorg, ROHA ouderenzorg

4. Relevante scholingen voor de chronische zorgprogramma’s

Om op de hoogte te zijn en blijven worden huisartsen en praktijkondersteuners geadviseerd om relevante scholingen te volgen. Hieronder staan per zorgprogramma de aanbevolen scholingen en vervolgscholingen. Het is voldoende als de POH en tenminste één huisarts uit de praktijk de scholingen volgen binnen één jaar na het starten van het zorgprogramma. De vervolgscholingen hoef je maar eenmaal per drie jaar te volgen.

Voor alle zorgprogramma’s
De leergang Gezondheid en Gedrag (GG) gaat over persoonsgericht werken. ROHA heeft deze training samen met het Bettery Institute ontwikkeld. Andere scholingen die gericht zijn op persoonsgerichte zorg, zijn natuurlijk ook mogelijk.

Jaarlijks

  • Deelname GG/ZZ-intervisiebijeenkomst

SMR:
Voor start zorgprogramma

  • Een gecertificeerde cursus Begeleiding SMR

1 x per 3 jaar

  • Vervolgscholing Begeleiding SMR

DM:
Binnen 12 maanden na starten van het zorgprogramma

  • Basiscursus Insuinetherapie in de 1ste lijn (Langerhans of cursus van vergelijkbaar niveau)

1 x per 3 jaar

  • Opvolgcursus Insuinetherapie (Langerhans of een cursus van vergelijkbaar niveau)

Astma/COPD:
Binnen 12 maanden na starten van het zorgprogramma

  • Cursus spirometrie (Caspir)
  • Training inhalatietechniek (bv. IMIS)

2 x per 3 jaar

  • Modue 6 van Caspir (waarvan 1x modue 6 online gevolgd mag worden)= vereiste Caspir certificering

1 x per 3 jaar

  • Een regionale scholing op het gebied van astma/COPD
  • Training inhalatietechniek

Astma/COPD met uitbesteden spirometrie:
Voor het starten van het zorgprogramma of binnen 3 maanden

  • Als praktijk het zorgprogramma voor het eerst start en geen ervaring heeft dan wordt er een scholing op maat aangeboden.

Binnen 12 maanden na starten van het zorgprogramma

  • Training inhalatietechniek (bv. IMIS)

2 x per 3 jaar

  • Opvolgavond casuïstiek astma/COPD

1 x per 3 jaar

  • Een regionale scholing op het gebied van astma/COPD
  • Training inhalatietechniek

CVRM:
Voor de start van het zorgprogramma of binnen 3 maanden na de start

  • Een inhoudelijke CVRM scholing regionaal aangeboden (bv. ELAA, ROHA)

1 x per 3 jaar

  • Een inhoudelijke CVRM scholing regionaal aangeboden (bv. ELAA, ROHA)

Atriumfibrilleren
Voor de start van het zorgprogramma

  • Een inhoudelijke ‘Basis’ AF-scholing, regionaal aangeboden (bv. ELAA, ROHA)
  • Deel 1: Atriumfibrilleren
  • Deel 2: Kardia
  • Deel 3: Zorgprogramma Atriumfibrilleren

1 x per 1 jaar

  • Een inhoudelijke AF vervolg scholing ‘casuïstiek’, regionaal aangeboden (bv. ELAA, ROHA)

5. Wanneer kan een patiënt WEL deelnemen aan het zorgprogramma

Algemeen:

  • De patiënt stemt in met het zorgprogramma.
  • De huisarts is de hoofdbehandelaar.

Bij DM:

  • De diagnose diabetes mellitus type 2 is op de juiste wijze gesteld: ICPC T90.02

Bij COPD:

  • De diagnose COPD is op de juiste wijze gesteld o.b.v. anamnese en spirometrie: ICPC R95.
  • De patiënt ervaart ziektelast van zijn COPD.

Bij astma:

  • Leeftijd 16 jaar en ouder.
  • Diagnose astma is op de juiste wijze gesteld : ICPC R96.
  • Patiënt gebruikt inhalatiecorticosteroïden of heeft hiervoor een indicatie volgens de NHG-standaard en/of patiënt rookt. *

* N.B. bij astma:
De astmapatiënt die inhalatiecorticosteroïden gebruikt zet je in Collab bij persisterend astma. Hierdoor komt de patiënt in programmatische zorg.
De rokende astmapatiënt die geen inhalatiecorticosteroïden gebruikt zet je in Collab bij intermitterend astma. Daarmee komt deze patiënt automatisch in programmatische zorg.

Bij dubbeldiagnose astma/COPD:
Bij een dubbeldiagnose kies je in welk zorgprogramma de patiënt geïncludeerd wordt.
Criteria hierbij zijn: het rookgedrag van de patiënt als oorzaak van de niet-reversibele obstructie (COPD) en de noodzaak tot gebruik van inhalatiecorticosteroïden voor controle bij een typische anamnese (astma). Zie voor verduidelijking:
Stedelijk protocol gestructureerde zorg astma/COPD 2016

Ad 1. Nieuwe CVRM-patiënten – Hoog en zeer hoog risico, gebaseerd op de inclusiecriteria van InEen en de herziene versie van de MDR CVRM 2019.

  • Hoog risico (VVR)
    Leeftijd > 18 jaar en < 70 jaar EN minimaal 1 van de onderstaande criteria:

    • Indicatie voor medicamenteuze behandeling bij hypertensie (K86,K87) en/of hypercholesterolemie (T93). De diagnose is op de juiste wijze gesteld op basis van de berekende RISICOSCORE.
    • Matige chronische nierschade
  • Zeer hoog risico (HVZ)
    • Bij de volgende ICPC-coderingen voor hart- en vaatziekten: K74, K75, K76, K76.01, K76.02, K89 (N.B: Retinalis trombose wordt gezien als TIA), K90.02, K90.03, K91, K92.01, K99.01.
    • Ernstige chronische nierschade
  • 70 jaar en ouder EN
    • Indicatie voor medicatie volgens het addendum voor ouderen.
  • LET OP: Matige of ernstige chronische nierschade en beroerte t.g.v. intracerebrale bloeding (vaak gevolg van hypertensie) zijn toegevoegd aan de inclusiecriteria.

Bij patiënten die voor jaarlijkse controle bij de specialist (met name cardioloog) komen, maar waarbij de huisartsenpraktijk leefstijl- en medicatiebegeleiding geeft, is de huisarts hoofdbehandelaar. Met de patiënt wordt besproken of controle in het ziekenhuis nog nodig is. Wanneer de patiënt door de specialist wordt behandeld voor acuut coronair syndroom (K75), angina pectoris (K74), hypertensie (K86/K87) of hypercholesterolemie (T93) mag de huisarts geen hoofdbehandelaar zijn.

Ad 2. Patiënten reeds in zorgprogramma CVRM. Ga bij patiënten met VVR na of destijds de diagnose terecht is gesteld en of medicamenteuze behandeling na goede overwegingen is gestart. Maak hierbij de klinische inschatting of de patiënt (nog) in aanmerking zou komen voor deelname aan het zorgprogramma CVRM met gebruik van de SCORE-tabel. Bij twijfel of de patiënt destijds terecht is gestart met medicatie, overweeg medicatie te stoppen en een SCORE op te maken om te zien of behandeling geïndiceerd is. Als dit niet het geval is, deelname aan het zorgprogramma CVRM beëindigen.

Bij atriumfibrilleren:

  • De diagnose atriumfibrilleren is op de juiste wijze gesteld en sprake van een stabiele AF patiënt: ICPC K78.
  • Zes maanden stabiel op rate control (permanent AF).
  • Zes maanden stabiel sinusritme, zonder symptomatisch AF en geen antiaritmica.
  • Twaalf maanden stabiel sinusritme na invasieve behandeling in het kader van rhythm control en geen antiaritmica.

6. Wanneer kan een patiënt NIET deelnemen aan het zorgprogramma

Algemeen:

  • Als de behandeling plaatsvindt in de 2e lijn, dus als de specialist de hoofdbehandelaar is.
  • Als er sprake is van ernstige co-morbiditeit waarbij geregelde zorg niet mogelijk of gewenst is.
  • Als deelname aan het zorgprogramma niet verstandig is vanwege persoonlijke omstandigheden.
  • Als de patiënt aangeeft onvoldoende meerwaarde te ervaren door aan het programma deel te nemen. In overleg met de huisarts kan dan worden besloten om te stoppen.
  • Als de patiënt niet verschijnt op de afgesproken controles. Zie het no-show protocol
  • Als naar het oordeel van de huisarts er een andere oorzaak is waardoor de patiënt niet kan deelnemen.

Bij DM2:

  • Diabetes in remissie (> 5 jaar normale glucosewaarden (< 7.0) en HbA1c waarden (< 48) die niet meer bij diabetes passen zonder glucoseverlagende medicatie). Deze patiënten vallen dan onder de CVRM module LEEFSTIJL.
  • Patiënten met een gestoord nuchter glucose of een gestoorde glucosetolerantie (pre-diabetes). Deze patiënten vallen ook onder de CVRM module LEEFSTIJL.
  • Bij zwangerschap of zwangerschapswens.

Bij astma:

  • Patiënt heeft volledige controle over zijn astma zonder gebruik van inhalatiecorticosteroïden gedurende de afgelopen 12 maanden.

Bij CVRM:

  • Indien de patiënt diabetes mellitus type 2 heeft kan hij/zij niet deelnemen aan het zorgprogramma CVRM.
  • Patiënten uit VVR die na afbouw medicatie hun (individuele) streefwaarde houden voor bloeddruk en/of cholesterol. Deze patiënten vallen onder de CVRM-module LEEFSTIJL.

Bij atriumfibrilleren:

  • Indien de patiënt AF onder controle loopt bij de cardioloog en geen stabiele AF patiënt is.
  • Bij hartfalen of (matig) ernstig kleplijden blijft de patiënt onder controle van de cardioloog.

7. Wat valt er wel en wat niet onder het ketenzorgtarief chronische zorgprogramma’s

Wat valt onder de ketenzorgfinanciering van de praktijk en kan niet apart gedeclareerd worden:

  • Consulten huisarts/POH/praktijkassistente nadat de diagnose is gesteld en patiënt is geincludeerd in het zorgprogramma
  • Consultaties naar de expertteams DM en astma/COPD waarin specialisten, kaderartsen en specialistisch verpleegkundigen plaatsnemen. En consultaties naar de cardioloog en kaderartsen hart- en vaatziekten.
  • Spirometrie in de praktijk bij reeds gediagnosticeerde patiënten[1].
  • Behandeling van een exacerbatie.
  • Gedragsmatige begeleiding bij Stoppen met Roken[2].

[1]In de diagnostische fase kan spirometrie apart gedeclareerd worden
[2]Patiënten die niet in de ketenzorg zitten kunnen ook door de POH worden begeleidt bij het stoppen met roken. Om dit te kunnen declareren heeft de praktijk een contract met de zorgverzekeraar nodig.

Wat valt niet onder de ketenzorgfinanciering van de praktijk en kan wel apart gedeclareerd worden.

  • Verrichtingen zoals een enkel-arm index, het maken van een ECG, Holter onderzoek en een 24-uurs bloeddrukmeting maken geen deel uit van het ketenzorgtarief.

Overige verrichtingen die niet ten koste gaan van het eigen risico van de patiënt

  • Behandeling door LoRNA-fysiotherapeuten voor beweegadvies en/of revalidatie.
  • Consulten van diëtist, let op bij astma en COPD alleen in combinatie met beweegadvies.
  • Behandeling bij de podotherapeut en pedicure.
  • Fundusfotografie.
  • Nicotine-vervangende middelen (zoals nicotinepleisters, -kauwgom of –tabletten) of Varenicline, Bupropion of Nortriptyline worden vergoed en gaan niet meer ten koste van het eigen risico.

Overige verrichtingen die wel ten koste gaan van het eigen risico van de patiënt

  • Medicatie
  • Bloedonderzoek

8. Indicatoren per zorgprogramma

Van de praktijk wordt verwacht aan het eind van het jaar te voldoen aan de volgende resultaten

DM:

  • E-GFR (MDRD) is bij minimaal 90% van de diabetespatiënten gemeten in het afgelopen kalenderjaar.
  • Funduscontrole is bij minimaal 80% van de diabetespatiënten gedaan in de afgelopen 3 kalenderjaren.
  • Voetonderzoek is bij minimaal 80% van de diabetespatiënten gedaan in het afgelopen kalenderjaar.

Astma/COPD:

  • Rookgedrag is bij tenminste 80% van de astma- en COPD-patiënten vastgelegd in het afgelopen kalenderjaar.
  • Het functioneren of de gezondheidsstatus is bij minimaal 70% van de COPD-patiënten in het afgelopen kalenderjaar vastgelegd met de MRC en CCQ vragenlijst.
  • Het functioneren of de gezondheidsstatus is bij minimaal 70% van de astmapatiënten in het afgelopen kalenderjaar vastgelegd met de ACQ vragenlijst.

CVRM:

  • De bloeddruk is bij minimaal 80% van de CVRM-patiënten gemeten in het afgelopen kalenderjaar.
  • Het LDL is bij minimaal 80% van de CVRM-patiënten gecontroleerd in de afgelopen 3-5 kalenderjaren.
  • Het rookgedrag is bij minimaal 80% van de CVRM-patiënten vastgelegd in het afgelopen kalenderjaar.

Atriumfibrilleren

  • Bloeddruk is in het afgelopen jaar gemeten bij tenminste 80 % van de geïncludeerde patiënten.
  • Metingen >75 jaar en ouder/kwetsbaar meting 4x per jaar, waarvan 1x bij huisarts, < 65-75 jaar 2x per jaar.
  • Ventrikelfrequentie is in het afgelopen jaar bij tenminste 80 % van de geïncludeerde AF-patiënten vastgelegd. Metingen >75 jaar en ouder/kwetsbaar meting 4x per jaar, waarvan 1x bij huisarts, < 65-75 jaar 2x per jaar.
  • eGFR is in het afgelopen jaar bij tenminste 80 % van de geïncludeerde AF-patiënten vastgelegd.
  • De CHAD-VASC is ingevuld van de includeerde AF-patiënten.

Maandelijks stuurt de ROHA vanuit het KIS per chronische aandoening een rapportage over de voortgang van de indicatoren.

9. Samenwerkingspartners in de zorgprogramma’s

ROHA heeft samenwerkingsafspraken gemaakt met verschillende partijen. In de zorgprogramma’s werken wij samen met:

  • Huisartsen, diëtisten, fysiotherapeuten, podotherapeuten, specialisten van de regionale ziekenhuizen te weten OLVG Oost en West en het BovenIJ Ziekenhuis.
  • Voor de fundusafspraken werken wij samen met SHO, SALT/OLVG Lab B.V. en het Reinier de Graaf MDC.

10. Voorbereiding in het Keten Informatie Systeem (KIS)

Bij het starten van een zorgprogramma is het belangrijk dat uiterlijk de laatste dag voor het kwartaal waarin de praktijk start alle patiënten met de juiste ICPC-codes uit het HIS zijn ingelezen in het KIS. Je kunt dit doen met de OZIS-update. Voor uitleg zie: Hoe voeg ik een patiënt toe via OZIS
Uiteraard houd je rekening met de juiste inclusiecriteria, de juiste hoofdbehandelaar en eventuele redenen om de patiënt niet in het zorgprogramma op te nemen.

Uitzondering voor de populatie atriumfibrilleren, deze inclusie gaat via het LSP.

11. Waar vind je meer informatie?

Vragen over de registratie?
Voor vragen over de registratie in het Ketenzorg Informatie Systeem Collab kan je contact opnemen met de helpdesk van Caresharing: telefoon 020-2149222.
Ook kan je contact opnemen via het contactformulier op support.caresharing.nl.
Op deze site zijn tevens diverse handleidingen ter ondersteuning te vinden.

Inloggen in Collab
Wanneer je vanuit je HIS of Zorgdomein direct naar het dossier van de patiënt in Collab wilt gaan, kan dat via een Single Sign On (SSO) koppeling. Hiervoor vraag je inloggegevens aan bij Caresharing. Deze voer je eenmalig in je HIS in. Hierna hoef je nooit meer je inloggegevens en wachtwoord in te voeren.
In het HIS moeten de SSO-gegevens ingesteld zijn. Zie deze link voor uitleg per HIS. Hoe SSO gegevens in uw HIS in te stellen.

Vragen over diagnostiek en behandeling?
Voor de richtlijnen diagnostiek en behandeling verwijzen wij naar de diverse protocollen en documenten op onze website: www.rohamsterdam.nl.

Consultatievraag?
Via de + in Collab kan je bij “consultatie” vragen stellen aan de specialisten, diabetesverpleegkundige en de kaderhuisartsen.

Contactpersonen bij de ROHA:
Melanie Uytendaal, DM en leefstijl: muytendaal@rohamsterdam.nl
Sara Baig, CVRM en Atriumfibrilleren: sbaig@rohamsterdam.nl
Evelien Maarsen, COPD en Astma: emaarsen@rohamsterdam.nl
Secretariaat ROHA: info@rohamsterdam.nl of 020 3445717.

Bijlage: Informatie en tips spreekuur chronische zorg

Als praktijkondersteuner heb je de zorg voor patiënten met een chronische aandoening. Naast deze zorg wordt er ook van je gevraagd om de zorg zo goed mogelijk te organiseren. Hoe hou je overzicht op het verloop en de structuur van jouw patiëntenzorg?
Hieronder vind je informatie en tips.

1. Hoe is de financiering geregeld?
De huisarts ontvangt voor iedere geïncludeerde patiënt in programmatische zorg een ketenzorgvergoeding op basis van het contract met de ROHA. Het bestuur en de directie hebben besloten om ook in 2022 geen 10% van de ketenzorgvergoeding in te houden. Huisartsen krijgen het volledige kwartaaltarief vergoedt. En we vertrouwen erop dat de afspraken uit het contract, ook zonder deze inhoudingsafspraak, worden nageleefd. Mochten de afspraken niet nagekomen kunnen worden, dan gaan we daar graag over in gesprek. Neem dan contact op met Melanie Uytendaal of Sara Baig.

2. Verschil tussen monitor en rapportages:
De monitor kijkt een jaar terug.
De rapportages, die wij maandelijks aan jullie toesturen en in het KIS zijn terug te vinden, laten de voortgang van de indicatoren vanaf 1 januari gedurende het kalenderjaar zien.

3. Adviezen rondom administratie:
3.1. Aandachtspunten ieder kwartaal:
Ook in het kader van het gaan registreren in het HIS is het belangrijk deze acties aan het einde van ieder kwartaal uit te voeren. Hierdoor houden jullie alle gegevens voor de declaratie van de chronische zorg op orde.

3.1.1. Acties in kader van declaratie:

  • Blok minstens één dagdeel per kwartaal voor de administratie.
    Stap 1: Doe een OZIS-update om patiënten die in het HIS een ICPC-code hebben gekregen voor een van de chronische aandoeningen, maar nog niet in het KIS staan, te registreren[1].
  • Stap 2: Neem indien nodig contact op met andere praktijken indien zij de patiënt in het KIS nog niet naar jullie praktijk hebben verhuisd.
  • Stap 3: Doe een Vecozo check. In het menu vind je de werklijst “controle Vecozo”[2]. Vecozo gegevens kan je eventueel ook filteren in de werklijsten van de diverse zorgpaden. Filter op hoofdbehandelaar huisarts->het betreffende zorgprogramma-> programmatische zorg-ja-> Vecozo-nee. Zo zie je ook direct bij welke patiënten de Vecozo gegevens niet goed zijn. Klik op de patiënt naam-> ga naar de NAW gegevens-> haal verzekeringsgegevens op bij Vecozo-> bewaar de wijziging.
    Door de Vecozo gegevens als eerste te controleren los je ook al vaak de niet werkende OZIS koppeling op en zie je dat bij OZIS de vlag op groen gaat.
    Stap 4: Check de niet werkende OZIS-koppeling (rode vlag). Oorzaak is vaak verandering in verzekeringsgegevens, hoofdbehandelaar, naam van patiënt in HIS en KIS is niet identiek (let ook op tussenvoegsels) of verkeerde ICPC code. Niet werkende OZIS kan je ook filteren in de diverse werklijsten. Vaak helpt een Vecozo- check: Filter op hoofdbehandelaar huisarts-> het betreffende zorgprogramma-> programmatische zorg-ja-> OZIS-> nee. Klik op de patiënt naam-> Check de ICPC code, NAW en Vecozo gegevens-> vaak helpt het de verzekeringsgegevens bij Vecozo op te halen -> bewaar de wijziging
  • Stap 5: Bekijken welke patiënten uit geprogrammeerde zorg moeten in verband met no- show[3] of anderszins

Resultaat van deze acties is dat alle Vecozo en OZIS vlaggetjes van geïncludeerde patiënten op groen staan. De declaratie kan nu optimaal verlopen.

3.1.2. Andere acties:

  • Bekijk en bespreek de indicatoren met de huisarts en maak afspraken bij tegenvallende resultaten.
  • Bij Kliniekinstellingen: indien nodig het totale aantal patiënten in de praktijk aanpassen.

3.2. Aandachtspunten in het eerste kwartaal:

  • Bekijk de verschillende werklijsten van de ketens op patiënten uit programmatische zorg en op patiënten die onder controle van de 2de lijn zijn. Klopt dit nog? Is het terecht dat patiënten nog in de 2de lijn lopen? Bespreek dit met de huisarts[4].
  • Plan de jaarlijkse voetcontroles en de fundusafspraak zoveel mogelijk in het eerste half jaar in verband met vakanties en vertrek naar het buitenland.

3.3. Extra aandachtspunten tweede en derde kwartaal:

  • Kijk via werklijsten en de monitor na wie er nog niet geweest zijn.
  • Roep patiënten op die nog niet geweest zijn.
  • Gebruik hiervoor ook de werklijst “controlelijst afspraken”[5]

3.4. Algemeen:

Instrueer huisartsen, AIOS en assistent om ook de rookstatus en de RR in het HIS te registreren in de daarvoor bestemde meetwaarden schermen.

Overweeg met de huisarts af te spreken dat hij/zij ook jaarlijks één controle doet.

Maak afspraken over hoeveel tijd je besteedt per patiënt, bijvoorbeeld minimaal 20 minuten bij een kwartaalcontrole en 30 minuten voor een jaarcontrole. Geef deze tijden ook door aan de praktijkassistenten.

Niet alle DM-patiënten hoeven ieder kwartaal gezien te worden, denk hierbij aan goed ingestelde patiënten, patiënten die zelf de regie hebben of patiënten die niet vaker willen komen. Maak gebruik van eHealth mogelijkheden zoals bijvoorbeeld C-Boards.

Bedenk een plan voor de follow-up van je patiënten. Noteer bijvoorbeeld de frequentie van de controles en de datum van de vervolgafspraak onderaan het protocol. Hierdoor heb je in de werklijst en monitorlijst een goed overzicht.

Vraag de assistenten om jou te informeren zodra
patiënten zich uitschrijven of zijn overleden. In het KIS kan je de patiënten verhuizen naar een andere ROHA-praktijk of uitschrijven[6].

Check wie verantwoordelijk is voor de fundus-controle. Indien dit de oogarts is, verwerk dan de uitslag uit de specialistenbrief in het KIS onder tabblad Fundus. Bij kwetsbare ouderen zonder DRP is funduscontrole niet meer noodzakelijk, noteer dit bij “reden geen registratie”.

Indien nodig wordt er door ROHA een informatieavond over het gebruik van het KIS gegeven, of individueel indien dit gewenst is. Bij vragen hierover neem contact op met Sara Baig sbaig@rohamsterdam.nl.

Noteer het juiste telefoonnummer van de patiënt in het KIS i.v.m. verwijzing diëtist, podotherapeut en funduscontrole.

Communicatie ketenpartners: indien er geen correspondentie staat onder het tabblad ketenpartners en de patiënt heeft wel een afspraak gehad, kan je een bericht sturen via de communicatieknop in de plus naar de betreffende diëtist/podotherapeut. Bij vragen neem dan contact op met Melanie Uytendaal, muytendaal@rohamsterdam.nl

[1]Hoe voeg ik een patiënt toe via OZIS?
[2]Werklijst controle Vecozo
[3]No-show protocol
[4]Hoe verander ik de programmatische zorgstatus van een patiënt?
[5]Controlelijst afspraken
[6]Hoe verhuis ik een patiënt