Chronische zorg op afstand

(herzien 1 december 2021)

Een essentieel onderdeel van de praktijkvoering

De zorg is continu in ontwikkeling. Zorg op afstand is daar een onderdeel van. Door de coronapandemie is dit onderwerp een essentieel onderdeel van de praktijkvoering en het contact met de patiënt.

Door de afstand tussen jou en de patiënt is een persoonsgerichte aanpak nog belangrijker. Hoewel onderstaande adviezen en verwijzingen ook voor een fysiek consult van toepassing zijn willen we het hier nog extra benadrukken.

Contact

Heb je vragen over deze pagina, wil je van gedachten wisselen of iets toevoegen? We zijn er voor je!

Melanie Uytendaal
muytendaal@rohamsterdam.nl
Sara Baig
sbaig@rohamsterdam.nl

Voor de zorgverlener

Intervisie

Met je intervisiegroep kun je prima videobellen. Je kunt met elkaar ervaringen delen, elkaar tips geven en er voor elkaar zijn.

Vergoeding intervisie via videobellen:

  • De intervisiebijeenkomsten via videobellen worden wel vergoed door de ROHA.
Consulteren

Blijf gebruik maken van de consultatiefunctie in Collab bij medische vragen. Via Zorgdomein kan er gebruik gemaakt worden van teleconsultatie, bv naar de nefroloog bij nefropathie.

Algemene gespreksonderwerpen

De volgende onderwerpen kan je bespreken via telefoon, beeldbellen of via C-Boards vragen:

  • Algemeen; hoe gaat het, zijn er zorgen, wat gaat goed, wat minder goed en wat heeft iemand nodig?
  • Sociale omstandigheden: familie, andere contacten, is er evt. hulp bij boodschappen doen
  • Medicatie: gebruikt patiënt nu medicatie. Welke? Is er voldoende in huis? Attendeer op tijdig bestellen van medicatie en adviseer om deze desnoods te laten bezorgen. Adviseer patiënten om nooit eigenhandig met medicatie te stoppen. In de media circuleert regelmatig nieuws over medicijnen bij COVID. Van ACE-remmers is bijvoorbeeld geen positief of negatief effect bewezen bij COVID, dus het advies is hier gewoon mee door te gaan. Een goede bloeddrukinstelling is juist nu van belang. Als mensen vragen over medicatie hebben, laat ze contact opnemen met de praktijk voor advies.
  • Laat patiënt weten dat ze ook in deze tijd altijd met de praktijk kunnen bellen bij vragen, serieuze klachten of onzekerheid.
  • Leer mensen alarmsignalen te herkennen bij zichzelf. Denk bijvoorbeeld aan:
    • de patiënt met diabetes die ineens meer stress heeft en/of minder beweegt en hierbij hyperklachten heeft
    • de psychiatrische patiënt die veel stress of angst heeft, of in een sociaal isolement is gekomen
    • de patiënt met chronische nierschade die een paar dagen koorts heeft
    • de patiënt met een luchtwegaandoening die ineens benauwder is
    • Adviseer ze in die gevallen contact op te nemen met de praktijk.
  • In Collab en C-Boards is het longaanval actieplan te vinden. In Collab in de protocollen en in C-Boards in de boards; COPD zelfmanagement, Astma zelfmanagement en in Longzorg.

Aandachtspunten bij patiënten met DM

Algemeen
Neem vooral in deze tijd contact op met patiënten die kwetsbaar zijn, uit beeld verdwenen zijn en patiënten die matig tot slecht zijn ingesteld. De volgende dingen kun je bespreken/vragen: algemene en leefstijlpunten zoals eerder beschreven, de punten die je normaal ook bespreekt tijdens een controle, de inzet van een bloedglucosemeter of bloeddrukmeter, onderzoeken die nu niet doorgaan.

Controle bloedglucose en inzet bloedglucosemeter
Patiënten die op maximaal orale medicatie staan, kunnen aanspraak maken op een eenmalige vergoeding van een glucosemeter en 100 strips. Vraag voor deze patiënten een glucosemeter aan.

Staat je patiënt nog niet op maximaal orale medicatie, maar zijn bloedglucosemetingen noodzakelijk? Hieronder de mogelijkheden:

  • Heeft de patiënt nog geen meter en hyperklachten, overleg dan met de huisarts of er een bloedonderzoek noodzakelijk is. Dit kan nog wel, alleen niet meer op alle locaties.
  • Menarini: Geen mogelijkheid om gratis meter of strips te bestellen, wel via Mediq Direct.
  • Roche: Mensen met diabetes kunnen kosteloos een Accu-Chek Instant bloedglucosemeter + eenmalig 50 strips bestellen via de website. Deze wordt thuis afgeleverd. Extra strips kunnen bij de apotheek of online besteld worden. Contactpersoon: Bastiaan van den Berg: Tel. 06 13 89 72 85 of bastiaan.van_den_berg@roche.com
  • Ascensia Diabetes Care: Je kunt bij Kelly Barreveld een verzoek indienen. Ze zal deze dan beoordelen en hopelijk honoreren. De uitgifte is een aandachtspunt. Soms gaat het via de apotheek, soms via de praktijk. Contactpersoon is Kelly Barreveld: Tel: 06-81 48 18 94 of e-mail: kelly.barreveld@ascensia.com.
  • Apotheek: Via de apotheek zijn geen andere regelingen mogelijk dan normaal. Zilveren Kruis toont niet veel ruimte in afwijkende financiering op dit moment richting apothekers.
  • Mediq Direct: Je kunt voor minder dan maximaal oraal wel aanvragen onder “meer inzicht in diabetes en zelfcontrole”. Je kunt dan een startpakket met 100 strips bestellen via Mediq Direct. Deze startersdoos is aan te vragen via Extranet 4.0: https://huisarts.mediq.nl/ Via: “bestelling voor de praktijken”. Als reden voor de aanvraag kan ingevuld worden op het formulier “meer inzicht in diabetes en zelfcontrole”. Een losse meter en 50 strips -wel altijd met 200 lancetten- zijn ook apart te bestellen op het zorgverlenersformulier. Hiermee voorkom je dat veel strips over de datum gaan én is er in een later stadium de mogelijkheid nogmaals 50 strips aan te vragen. De praktijk kan het ook telefonisch regelen voor de patiënt: 0800-3855456 = telefoonnummer alleen voor zorgverleners. Het gaat wel van het eigen risico af. Verder heeft patiënt eigen keuze van meter en deze wordt thuis afgeleverd. Contactpersoon: Wim Ribberink, wim.ribberink@mediq.nl of via +31 (0)6 29 06 33 02.

Indien je patiënt een bloedglucosemeter heeft ontvangen, kun je instructie geven via videobellen of via onlinevideo’s van de leverancier.

Onderzoeken DM

  • Voetonderzoek: Indien patiënten zonder covid-klachten op het spreekuur komen, kan je het voetonderzoek uitvoeren en kun je tevens verwijzen naar de podotherapeut. Bij patiënten die niet op je spreekuur komen: bij klachten, voetafwijkingen, eeltplekken en/of wonden kan je de patiënt vragen een foto te sturen of te laten zien via videobellen. Wijs patiënten op de informatie op thuisarts.nl: https://www.thuisarts.nl/diabetes-mellitus/ik-wil-mijn-voeten-goed-verzorgen-bij-diabetes

Aandachtspunten bij patiënten met COPD

Algemeen
Het advies van CAHAG is om proactief patiënten met COPD te benaderen. Niet alleen de patiënten die in deze tijd ingepland staan, maar zeker ook de mensen die afgelopen periode 1 of meer exacerbaties gehad hebben en de meer kwetsbare patiënten. Denk ook aan de patiënten die later dit jaar opgeroepen zouden worden. Dit advies geldt ook voor praktijken die geen COPD ketenzorg doen.

De volgende onderwerpen kan je bespreken of vragen via telefoon of videobellen:

  • Algemene en leefstijlonderwerpen zoals hierboven beschreven.
  • Klachten: kortademigheid, benauwdheid, hoesten, sputum, verkoudheid, vermoeidheid. Weet patiënt wat te doen bij klachten en als de klachten toenemen?
  • Inhalatiemedicatie: gebruikt patiënt nu medicatie. Welke? Is er voldoende in huis. In geval van videobellen kun je vragen of de patiënt kan laten zien hoe hij/zij inhaleert. Attendeer op tijdig bestellen van medicatie en adviseer deze desnoods te laten bezorgen.
  • Instrueer de patiënt bij beginnende exacerbatieklachten de kortwerkende luchtwegverwijder op te hogen tot max 8 keer per dag! Adviseer vervolgens contact op te nemen met de huisarts als het na 2 dagen niet beter gaat.
  • Probeer in deze tijd het Longaanval actieplan van het Longfonds meer in te zetten. Wellicht geeft het een handvat welke onderwerpen te bespreken met de patiënt. De digitale versie staat op onze website bij documenten https://www.rohamsterdam.nl/document/longaanval-actieplan-april-2020/ In Collab en C-Boards is het longaanval actieplan beschikbaar. In Collab te vinden in de protocollen en in C-Boards in de boards COPD zelfmanagement, Astma zelfmanagement en in Longzorg.
  • ACP: huisartsen en POH kunnen in deze periode met oudere en/of kwetsbare patiënten in gesprek over de behandelwens. Ook al kan het stellen van deze vraag confronterend zijn, het is met deze corona uitbraak juist zeer actueel en wenselijk.
  • Fysiotherapie: denk aan het inschakelen van een fysiotherapeut. Fysiotherapeuten geven digitaal en/of telefonisch ondersteuning in de vorm van ademhalings-en ontspanningsoefeningen en hoe thuis te blijven bewegen.

Spirometrie: advies over hervatten van spirometrie vanuit CAHAG: https://www.cahag.nl/nieuws/hervatten-van-reguliere-zorg-van-patienten-met-astma-en-copd-de-eerste-lijn-tijdens-corona Let op: Het standpunt van de ROHA astma/COPD werkgroep is echter dat je erg terughoudend moet zijn met het fysiek ontvangen van deze kwetsbare groep met name omdat wij als zorgverleners ook degene kunnen zijn die corona kunnen ‘doorgeven’. Je moet echt kritisch nadenken wat het fysieke chronische consult toe gaat voegen ten opzichte van het telefonische(beeld)consult. Voor spoeddiagnostiek kunt u de patiënt verwijzen naar het ziekenhuis of het HuisartsPluspunt.

Informatief is het advies van CAHAG: Begeleiding van patiënten met Astma en COPD in de eerste lijn tijdens CORONA-pandemie

Richtlijn CAHAG 24 april 2020 over hervatten reguliere zorg: https://www.cahag.nl/nieuws/hervatten-van-reguliere-zorg-van-patienten-met-astma-en-copd-de-eerste-lijn-tijdens-corona

Aandachtspunten bij patiënten met astma

Patiënten met astma die frequent een snelwerkende luchtwegverwijder bestellen en/of ICS gebruiken, kun je proactief benaderen.

De volgende onderwerpen kan je bespreken of vragen via telefoon of videobellen:

  • Algemene en leefstijlonderwerpen zoals hierboven beschreven.
  • Inhalatiemedicatie: gebruikt patiënt nu medicatie. Welke? Is er voldoende in huis. In geval van videobellen kun je vragen of de patiënt kan laten zien hoe hij/zij inhaleert.
  • Patiënten kunnen hun kortwerkende luchtwegverwijder tot max 8 keer per dag ophogen of hun LABA/ICS ophogen, zie advies CAHAG.
  • Attendeer op tijdig bestellen van medicatie en adviseer deze desnoods te laten bezorgen.

Spirometrie: advies over hervatten van spirometrie vanuit CAHAG: https://www.cahag.nl/nieuws/hervatten-van-reguliere-zorg-van-patienten-met-astma-en-copd-de-eerste-lijn-tijdens-corona Let op: Het standpunt van de ROHA astma/COPD werkgroep is echter dat je erg terughoudend moet zijn met het fysiek ontvangen van deze kwetsbare groep met name omdat wij als zorgverleners ook degene kunnen zijn die corona kunnen ‘doorgeven’. Je moet echt kritisch nadenken wat het fysieke chronische consult toe gaat voegen ten opzichte van het telefonische(beeld)consult. Voor spoeddiagnostiek kunt u de patiënt verwijzen naar het ziekenhuis of het HuisartsPluspunt.

Informatief is het advies van CAHAG: Begeleiding van patiënten met Astma en COPD in de eerste lijn tijdens CORONA-pandemie

Richtlijn CAHAG 24 april 2020 over hervatten reguliere zorg: https://www.cahag.nl/nieuws/hervatten-van-reguliere-zorg-van-patienten-met-astma-en-copd-de-eerste-lijn-tijdens-corona

Aandachtspunten bij patiënten in CVRM-keten

Besteedt in deze tijd met name aandacht aan patiënten waarbij de bloeddruk niet goed is ingesteld, patiënten die een HVZ hebben gehad, patiënten met chronische nierschade, kwetsbare patiënten en patiënten die minder goed in beeld zijn.

De volgende onderwerpen kan je bespreken, vragen:

  • Algemene en leefstijlonderwerpen zoals hierboven beschreven.
  • Klachten: pijn/druk op de borst, kortademigheid, benauwdheid, hartkloppingen.
  • Bloeddruk:
  • ACP: huisartsen en POH kunnen in deze periode met oudere en/of kwetsbare patiënten in gesprek over de behandelwens. Ook al kan het stellen van deze vraag confronterend zijn, het is met deze corona-golf juist zeer actueel en wenselijk.

Tips voor persoonsgerichte zorg op afstand

Bij persoonsgerichte zorg kijk je niet alleen naar de aandoening, maar juist ook naar de mens die met de aandoening leeft. Wat voor persoon is het? Wat is belangrijk in zijn of haar leven? Wat vraagt nu de aandacht?

Biedt patiënten aan om het consult via beeldbellen te doen. Beeldbellen kan persoonlijker voelen en je behoudt een deel van de non-verbale communicatie. Geef aan hoe lang het gesprek duurt en wat de insteek is. Maak eventueel afspraken om te voorkomen dat je door elkaar praat. Kan of wil iemand niet beeldbellen? Dan kun je ook een telefonisch consult voeren.

Probeer het gesprek zo te voeren als je ook in de spreekkamer zou doen. Stel open vragen, luister goed en vul niet in voor de ander. Probeer de regie bij de patiënt te leggen. Vraag hoe het met de patiënt gaat en wat de huidige situatie met hem/haar doet. Geef ruimte aan eventuele stress en emotie en probeer niet meteen iets op te lossen, goed te praten of een advies te geven. Luister vooral met aandacht, erken emoties door ze te benoemen en ben begripvol.

  1. Hulpmiddelen bij het voeren van persoonsgerichte gesprekken zijn: De gesprekstool van Ziekte en Zorg naar Gezondheid en Gedag (alleen in bezit bij degenen die de GG-training heeft gevolgd) b. Gesprekmodel van het NDF, geschikt gemaakt voor alle chronische aandoeningen c. Iph-tool, helpt de patiënt te kiezen en bespreken wat belangrijk is

Tips voor persoonsgerichte zorg op afstand

Bij persoonsgerichte zorg kijk je niet alleen naar de aandoening, maar juist ook naar de mens die met de aandoening leeft. Wat voor persoon is het? Wat is belangrijk in zijn of haar leven? Wat vraagt nu de aandacht?

Biedt patiënten aan om het consult via beeldbellen te doen. Beeldbellen kan persoonlijker voelen en je behoudt een deel van de non-verbale communicatie. Geef aan hoe lang het gesprek duurt en wat de insteek is. Maak eventueel afspraken om te voorkomen dat je door elkaar praat. Kan of wil iemand niet beeldbellen? Dan kun je ook een telefonisch consult voeren.

Probeer het gesprek zo te voeren als je ook in de spreekkamer zou doen. Stel open vragen, luister goed en vul niet in voor de ander. Probeer de regie bij de patiënt te leggen. Vraag hoe het met de patiënt gaat en wat de huidige situatie met hem/haar doet. Geef ruimte aan eventuele stress en emotie en probeer niet meteen iets op te lossen, goed te praten of een advies te geven. Luister vooral met aandacht, erken emoties door ze te benoemen en ben begripvol.

  • Hulpmiddelen bij het voeren van persoonsgerichte gesprekken zijn: De gesprekstool van Ziekte en Zorg naar Gezondheid en Gedag (alleen in bezit bij degenen die de GG-training heeft gevolgd)
  • Gesprekmodel van het NDF, geschikt gemaakt voor alle chronische aandoeningen
  • Iph-tool, helpt de patiënt te kiezen en bespreken wat belangrijk is